Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden

Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

1._______________________________________ 2._______________________________________

3._______________________________________ 4._______________________________________

 

Bestellt am (*)/erhalten am (*) ________________

Name des/der Verbraucher(s) ________________________________

Anschrift des/der Verbraucher(s) ________________________________

__________________________________________________________________________

 

Unterschrift des/der Verbraucher(s) ________________________________

Datum             ________________________________

(*) Unzutreffende